Согласно концепции фатума в жизни каждого человека присутствуют 4 неизбежности: имя; время и дата рождения; язык (географический фатум); фатальные попытки. Судьба человека зависит не только от его собственного выбора (согласно трудов венгерского психиатра Л. Сонди), но и от выбора других людей в отношении него. Человек не выбирает себе наемного убийцу или водителя автотранспортного средства, который примет решение проехать на запрещающий сигнал светофора, совершит дорожно-транспортное происшествие, в результате которого погибнут пешеходы. Таким образом, человек становится следствием выборов и решений других людей.
В современном мире существует немного областей, где ошибка при принятии решения – это жизнь человека. Одна из этих областей – это область авиации, а механизмы принятия решений в ней могут стать судьбоносными для многих.
Итак, в рамках темы выпуска нашего журнала о механизмах принятия решений мы обратились с вопросами и представляем вниманию читателя интервью с Александром Васильевичем Галуненко – PHD в области технических наук, заслуженным летчиком-испытателем СССР, Героем Украины и Ольгой Александровной Галуненко – PHD в области педагогических наук, доцентом кафедры безопасности полетов (психология).
Ольга Панченко: Ольга Александровна, добрый день. Разрешите начать наше интервью со следующего вопроса. Если взять статистику крушения самолётов: что с Вашей точки зрения будет в большинстве случаев являться причиной таких катастроф — техника или человеческий фактор? Если это человеческий фактор — какая ошибка при приятии решений командиром корабля самая распространенная?
Dr. Ольга Галуненко: это даже не с моей точки зрения, а статистические данные однозначно свидетельствуют о том, что в подавляющем большинстве случаев основной причиной авиационных катастроф является человеческий фактор. Разные источники, при этом, приводят разные показатели «вины человека» — от 80 до 99%! Последние доказывают, что при более глубоком анализе любой катастрофы, можно выйти на ошибку человека – который конструировал самолёт или отдельную систему, отказавшую в данном полёте, разрабатывал комплекс мер, обеспечивающих отпугивание птиц от аэродрома или отвечал за подготовку данного воздушного судна к полёту и т.д. Если система безопасности полёта где-то дала сбой, то цепочка причинно-следственных механизмов всегда выйдет на человека, который ошибся и что-то не предусмотрел или сделал так.
Но пилот, командир воздушного судна, всегда находится в эпицентре развития любой экстремальной ситуации и вынужден своими действиями исправлять ошибки, допущенные на всех предыдущих уровнях организации и обеспечения полёта. От качества его работы чаще всего зависит безопасность полёта при возникновении особых случаев.
К сожалению, пилот тоже может ошибаться и уже его действия (или бездействие) становятся одной из ключевых причин того, что экстремальная ситуация привела к катастрофе. Для принятия эффективных решений и действий в экстремальной ситуации, пилот должен в каждый момент полёта иметь в своём сознании максимально полную ситуационную осознанность (совокупность знаний и пониманий всех факторов, имеющих отношение к данному полёту) и более того – прогнозировать эту картину во времени (понимать в текущей ситуации — что будет через несколько секунд, что — через более длительные интервалы времени). Не зря говорят:
«Хороший лётчик летит перед самолётом».
На мой взгляд, именно некорректная и (или) неполная ситуационная осознанность является основной ошибкой экипажа, которая приводит к катастрофам.
Фирма «Боинг» опубликовала свои исследования по вопросу количества ошибочных действий, выполняемых в среднем на протяжении часа полёта среднестатистическим пилотом. Боюсь ошибиться с точностью этих данных, но цифра была озвучена. И не маленькая. То есть ошибки в лётной работе есть, и достаточно частые. Другой вопрос – их значимость, обратимость, влияние на безопасность полёта. Здесь важно не обобщать – ошибается пилот или нет. А как раз наоборот: рассматривать отдельно ошибки текущие, допустимые и те, которые действительно могут привести к негативным последствиям.
Ольга Панченко: существует некий феномен: люди, которые профессионально всю жизнь занимаются в той или иной плоскости, при этом совершают элементарные ошибки, которые могут привести к крайне негативным последствиям. Как Вы считаете, в чем причина такого феномена?
Dr. Ольга Галуненко: я думаю, речь идёт, в первую очередь, об излишней самоуверенности. Пилот со значительным безаварийным налётом теряет бдительность, снижает уровень самоконтроля. И та ситуационная осознанность, о которой я говорила выше, формируется не так скрупулёзно и тщательно, как раньше, как требуется. Более того – пилот, который попал в нестандартную ситуацию и преодолел её без особых психоэмоциональных затрат, ещё более подвержен рискам расслабиться и снизить уровень требований к себе, что приводит к возрастанию числа его ошибочных действий. Расследования авиакатастроф достаточно часто приходят к неутешительным выводам о том, что среди основных, ключевых их причин обнаруживается банальная халатность.
Ольга Панченко: что по Вашему мнению является ключевым фактором при принятии решений?
Dr. Ольга Галуненко: пилот принимает решение исходя из личного прогноза развития ситуации. Чем больше у него информации о текущем моменте (включая данные не только о положении в пространстве, скорости и состоянии воздушного судна, но и других, таких, например, как количество и качество топлива, данные метеорологической ситуации, сведения об особенностях перевозимого груза и т.д.), тем качественнее и достовернее прогноз о развитии ситуации под воздействием каких-либо особых факторов, тем эффективнее принятое решение.
Ольга Панченко: всегда ли мы принимаем решение в уникальной ситуации или есть ситуации, которые мы могли бы назвать «типичными» и заранее знать, как принять верное решение?
Dr. Ольга Галуненко: это парадокс авиационной психологии! Профессионально-психологический отбор претендентов на лётное обучение призван, среди прочего, отсечь претендентов с креативным мышлением. Постулатом здесь является то, что от пилота требуется безукоризненное выполнение прописанных алгоритмов действий. И никаких вольностей! Поэтому будущего пилота отбирают, а дальше — обучают действовать в строгом соответствии с инструкциями и регламентами. Создана целая система наземных обучающих средств, таких, как тренажёры, чтобы на этапе подготовки пилота сформировать ему максимально автоматические навыки при вероятных аварийных ситуациях – при отказе двигателя, при отказе системы управления самолётом, при отказе системы захода на посадку и т.д. Действительно, чаще всего таких навыков и знаний необходимой последовательности действий в той или иной ситуации достаточно. Но иногда аварийная ситуация происходит при такой совокупности факторов, которая не описана ни одной инструкцией и готового решения не существует. То есть в таких случаях от пилота требуется творческое мышление и поиск своего индивидуального решения! Та самая креативность, которая была пилоту противопоказана.
Ольга Панченко: как Вы считаете, почему человек ошибается в прогнозе?
Dr. Ольга Галуненко: я считаю, что к такой ошибке приводит дефицит знаний и информации. В современном мире нет никакой сложности в поиске ответа на любой вопрос. Достаточно сказать: «ОК, Google!». Только вот в лётной работе «гуглить» возможно исключительно тот объём знаний, которые ты накопил в своей памяти. Профессиональная надёжность лётного состава не обеспечивается высокими баллами в дипломе. Известно, что лётчик учится всю жизнь. Знания должны постоянно обновляться, расширяться. Имеет значение всё – катастрофы и даже инциденты, которые произошли с твоим типом воздушного судна и не только, открытия во всех сферах знаний, напрямую или косвенно связанных с полётом, с межличностными коммуникациями и т.д. Чем больше ты знаешь и понимаешь – тем выше твоя профессиональная надёжность. Не полная, не корректная ситуационная осознанность приводит к риску не правильного прогноза и, соответственно – ошибочного решения. А в лётной работе ещё есть фактор дефицита времени. Эту ситуационную осознанность необходимо формировать в сознании максимально полной в каждый момент полёта, даже когда он стабильный. Это сложно. Заставлять своё сознание активно работать, а особенно — на этапе автоматического полёта, когда автопилот самостоятельно выполняет полётное задание. Имеет место фактор монотонии, преодоление которой требует от пилота значительных психоэмоциональных затрат. Но при возникновении особого случая в полёте, экстремальная ситуация может развиваться так стремительно, что время, потраченное на формирование отсутствовавшей ситуационной осознанности, может стать критическим и этих секунд как раз и не хватит на принятие и (или) реализацию решения.
Ольга Панченко: влияет ли биологический фактор (жара, холод и т.д.) на принятие человеком решения? Например, согласно последним исследованиям Д. Канемана судьи, которым в момент вынесения ими приговора хотелось есть, пить, им было жарко, всегда принимали решение не в пользу обвиняемого (подсудимого)?
Dr. Ольга Галуненко: я не знакома со статистикой или исследованиями такого порядка. Однако, считаю, что пилота изначально готовят к готовности работать (а, следовательно – принимать решения) всегда при влиянии сложных факторов полёта: шум, вибрация, перегрузка, временной лаг и т.д. Поэтому – у лётного состава особые требования к здоровью, к психоэмоциональному состоянию, необходимость соблюдения режимов сна, отдыха и питания. Конечно, исключить этот фактор полностью – не возможно. Усталость, бесспорно, увеличивает количество ошибочных действий. Стресс, который в своей первой фазе активизирует психофизиологические возможности, но при длительном воздействии, несомненно, негативно влияет на профессиональную надёжность экипажа. Но при этом, я считаю, что изначальная готовность пилота к работе в сложных условиях, меры, предпринимаемые системой безопасности полётов, всё-таки минимизируют влияние биологического фактора на качество принятия решения.
Ольга Панченко: можем ли мы на стадии принятия решения оценить: получим мы впоследствии необходимый нам результат или нет? Существует ли механизм проверки человеком самого себя на стадии принятия решений?
Dr. Ольга Галуненко: думаю, что каждый пилот, принимающий решение, оценивает его как правильное. Анализировать, проверять самого себя, времени и возможности в этой профессии нет. Именно поэтому большинство возможных аварийных ситуаций стараются описать инструкциями и довести навык выхода из них до автоматизма. Если раньше, ещё лет 15-20 назад, от пилота требовали знать аварийные ситуации и алгоритмы необходимых действий наизусть, то современная авиационная психология пришла к выводам о том, что память человека не является надёжным хранилищем информации. Тем более – в стрессовой ситуации, под воздействием экстремальных факторов. Поэтому у современных пилотов для минимизации их ошибок, в кабине обязательно есть специальный журнал с инструкциями, где им необходимо быстро найти нужный раздел, иметь перед глазами прописанный алгоритм действий и безукоризненно их выполнять. Речь идет, конечно, о пилотах гражданской авиации, где, как минимум, двухчленный экипаж. Один пилот зачитывает инструкцию, второй – реализует необходимые шаги, сообщая об их исполнении. И в каждый момент деятельности они контролируют правильность действий друг друга.
Ольга Панченко: что по Вашему мнению является ключевым фактором при принятии решений?
Dr. Ольга Галуненко: максимальный объём знаний, интеллект и стрессоустойчивость, позволяющая эффективно воспользоваться первыми двумя факторами.
Ольга Панченко: существует ли по Вашему мнению механизм принятия безошибочных решений?
Dr. Ольга Галуненко: нет. В безопасности полётов ключевая установка – система, предполагающая безошибочную работу человека, обречена на катастрофу. Человек будет ошибаться, хотим мы того или нет. Поэтому система должна принять эту аксиому и развиваться так, чтобы минимизировать количество ошибок и их опасность. Современная авиационная техника совершенствуется таким образом, что самолёт уже сам должен предупредить пилота о возможной ошибке и не допустить его противоречивые (следовательно – ошибочные) действия. Кроме того, стала обязательной особая техника взаимодействия в экипаже (CRM — сrew resource management) когда пилоты контролируют выполнение действий друг другом и ориентированы на обладание общей ситуационной осознанностью. Но, по-прежнему измерить корректно и достоверно уровень профессиональной надёжности пилота (как качество принятия и реализации решения в экстремальной ситуации) на земле не возможно. Хоть и создаются тренажёры с высочайшим уровнем подобия реальному воздушному судну, но, тем не менее, только экстремальная ситуация в полёте может дать однозначную оценку уровню профессионализма пилота. Кроме того, на мой взгляд, совершенно не достаточно при расследовании авиационной катастрофы остановиться на выводе: «Ошибка пилота». Если расследование ведётся с целью «назначить виновного», то цель достигнута. Если же задача – действительно докопаться до сути, до первопричины, чтобы предотвратить подобное в будущем, то необходимо ответить и на следующий вопрос: «Почему пилот ошибся?». И здесь могут возникнуть самые разные вариации, перераспределяющие ответственность за произошедшее. Так, например, может оказаться, что у данного экипажа не было возможности для полноценного отдыха из-за дефицита лётного состава в данной авиакомпании и причина фатальной ошибки – хроническая усталость. Или – эргономическое несовершенство кабины данного самолёта, из-за которого пилот случайно совершил не то управляющее действие, которое запланировал. За каждой значимой ошибкой пилота – не только его личные проблемы, но и определённые пробелы в системе управления безопасностью полётов. Следовательно, для научного потенциала остается огромным и востребованным поле деятельности по поиску путей минимизации рисков, связанных с ошибочными действиями (бездействиями) лётного состава.
Ольга Панченко: благодарю Вас за ответы и прошу Александра Васильевича ответить на вопрос, который, я уверенна, уже неоднократно ему адресовался, но продолжает интересовать людей и по сей день.
Уважаемый Александр Васильевич, известен случай, когда Вы уберегли от крушения военно-транспортный самолет АН -70, когда у последнего отказала электроника. Скажите пожалуйста, какой по Вашему мнению ключевой фактор в принятии решения в экстремальной ситуации?
Dr. Галуненко Александр Васильевич: для начала, обращу внимание на то, что есть ключевое психологическое отличие работы лётчика-испытателя от всех остальных полётов. Если линейный пилот выходит в рейс, а военный лётчик и пилот-спортсмен приступают к выполнению задания с надеждой, что всё пойдёт по плану, без эксцессов, то лётчик-испытатель в своей работе намеренно провоцирует самолёт, вынуждает его совершать отказы и попадать в экстремальные ситуации. Наша задача – таким вот образом в испытательных полётах выявить все возможные недоработки самолёта, чтоб своевременно их исправить. Следовательно, лётчик-испытатель в каждом полёте готов к экстремальным ситуациям, ждёт их.
Тот полёт, о котором Вы напомнили, был испытательным. Более того – это был первый подъём испытательного образца. Самый ответственный полёт. Поэтому и я, и экипаж, были готовы к тому, что что-то может пойти не так.
Я считаю, что в нашей работе ключевой фактор в принятии решения – это готовность к экстремальной ситуации как таковой. Мы скрупулёзно готовимся к каждому полёту на земле. Отрабатываем на стендах возможные отказы и свои действия в том или ином случае. Да, именно в той ситуации с Ан-70, было стечение обстоятельств, которое невозможно было предусмотреть. Для правильного принятия решения в такой ситуации, лётчику-испытателю необходим «холодный разум» — т.е. способность мыслить спокойно при любых неожиданных вводных. Такое возможно только при условии, что ты досконально знаешь и понимаешь самолёт, который испытываешь, работу всех его систем и механизмов.
Меня часто спрашивают, что я чувствовал в первом испытательном полёте. Я отвечаю – если лётчик-испытатель во время испытательного полёта копается в себе и в своих чувствах: он выбрал себе не ту работу. Лётчик-испытатель должен спокойно и взвешенно выполнять полётное задание. Все чувства и эмоции оставить на потом. По возвращению домой можно и порадоваться, и восхититься. Но не во время полёта. Для правильного и своевременного принятия правильного решения лётчику-испытателю необходимо хладнокровие и готовность к любым неожиданностям.